Ciencia

La medicina del futuro ya está aquí

Fernando Álvarez-Ude Médico

Vivimos en la frontera. Corren tiempos de enormes cambios y la medicina no es ajena a ello. Durante las últimas décadas hemos asistido a un crecimiento exponencial de la tecnología y ya se predice que los «algoritmos» llegarán a sustituir la labor de los médicos: al fin y al cabo en breve resolverán mejor y más rápido los problemas diagnósticos y terapéuticos (1). Y si esto es así cabe preguntarse: «¿Qué nos espera? ¿En el encuentro con el paciente se podrá sustituir al médico por un ordenador superinteligente y hasta superempático?» Yo no lo creo. Y me explico.

El culto actual a la razón científica nos ha llevado a creer que la física y las matemáticas son la única manera de «leer» el universo. En otras palabras, que cualquier relación con el cosmos o comprensión del mismo se establece gracias al poder de las ecuaciones. Para muchos de nosotros, el mundo, el universo –nuestra sensación de sentido— puede que sea poco más que un conjunto de ecuaciones complejas. Nuestra moderna visión del mundo puede parecernos coherente; pero por el contrario es fragmentada y artificial, y carece de cualquier sentido de comunión, solidaridad y agradecimiento. La percepción actual dominante, en gran medida heredada de la ciencia occidental, no tiene una comprensión de la correspondencia.  Nos hemos colocado en un dualismo de «lo objetivo frente a lo subjetivo», en el cual ha de ser lo uno o lo otro, pero no puede haber una correspondencia –una participación– que involucre a ambos (2)

El encuentro entre el médico y el paciente implica precisamente esa correspondencia (participación) entre lo objetivo y lo subjetivo. El paciente acude por un padecimiento –lo que sufre, lo que le molesta, lo que le lleva al médico, la experiencia de sentirse mal, el conjunto de síntomas– que afecta a la totalidad de la persona, es subjetivo (no verificable), no medible (cualitativa), y es real para el paciente y abstracto para el médico. El médico ha aprendido sobre todo de enfermedades: desórdenes estructurales de órganos y tejidos que dan lugar a signos/síntomas, que afectan partes materiales del paciente, que son objetivas (verificables por consenso) y medibles (cuantitativas); reales para el médico y abstractas para el paciente. La labor de ambos es buscar y crear una relación, un espacio de encuentro (shared mind), donde deliberar para comprender y decidir juntos qué sucede y qué hacer (3).

En el mundo actual de medicina basada en la evidencia y en las guías clínicas los médicos corren el riesgo de reducir los complejos diagnósticos de sus pacientes a simples algoritmos que no tienen en cuenta la información del contexto, que es crítica. Los médicos deben ser expertos improvisadores, capaces de explorar eficientemente los aspectos únicos del padecimiento y comunicarse de una manera armónica con el estilo del paciente. En la medicina real se ve a la persona como única, en cierto sentido se deja a un lado el entrenamiento. Uno está inmerso en el caso, permitiendo que la visión del mismo se desarrolle en su contexto; utiliza su entrenamiento, se refiere a él, lo entiende, se basa en él; pero no hasta el punto de cegarlo a la persona que se sienta enfrente. De ese modo se pasa de la competencia a la presencia. Se crea a través de la técnica y no con ella (4).

Cuando un clínico entra en contacto con un paciente no lo hace “vacío”: lleva con él su personalidad, su cultura, sus creencias, sus valores, sus suposiciones y expectativas (conscientes o inconscientes), sus esperanzas, sus miedos,  y sus experiencias previas, tanto con los pacientes como en su vida personal. Cuando “algo va mal” en la consulta el clínico debe tomar en consideración si estos factores están jugando algún papel en la dificultad. Se trata de hacer nuestras respuestas más conscientes y reconocibles: saber acerca de nosotros mismos nos hace más capaces de escuchar y aceptar la narrativa de otro. En definitiva supone desarrollar la conciencia de sí mismo (selfawareness) y la capacidad  de una práctica consciente y atenta (mindfulness) (5). “Conócete a ti mismo”. Y conoce al paciente de verdad.

Conocer la experiencia subjetiva del paciente (narrativa) es esencial en la práctica clínica (diagnóstico, tratamiento, educación y motivación). Y esto supone el cultivo continuo de un conjunto de cualidades, actitudes y conductas, que se pueden aprender y mejorar, que lo facilitan: cordialidad (el profesional da a entender que la persona es bienvenida y que se encuentra bien hablando con ella); calidez (tono emocional de agrado) y respeto (el paciente tiene todo el derecho a ser u opinar como lo hace); empatía (saber ponerse en el lugar del otro); asertividad (saber en cada momento por dónde debemos proseguir el camino); paciencia (sujetar la lengua, respetar los momentos de no hacer); coraje (afrontar sin miedo las reacciones imprevisibles y estar dispuesto a reconocer lo que de nosotros mismos esté dificultando la relación); curiosidad (cuando las cosas no van bien preguntarse ¿qué está pasando? y profundizar en ello); competencia emocional (capacidad de mantener el tono emocional propio y de sintonizar al paciente en otra emocionalidad más apropiada) y compasión (que no es un sentimiento personal ni una experiencia emocional: actuar con compasión no supone literalmente “sufrir con”; ser compasivo es promover activamente el bienestar del otro, dar prioridad a las necesidades del otro) (6,7).

Entrevistando hace tiempo al Dr Norman Jensen, Profesor Emérito de Medicina Interna General de la Universidad de Wisconsin y Presidente del Consejo de la American Academy on Communication in Healthcare, me pareció muy estimulante constatar su optimismo acerca del futuro de la medicina por cuatro motivos fundamentales: 1) el cambio de valores, pensamientos y actitudes de una gran mayoría de los nuevos estudiantes: en sus palabras «quieren más»; 2) la necesidad de reducir los inmensos costes de los cuidados médicos: «en este país gastamos una increíble cantidad de dinero en temas de salud y a cambio, cuando nos comparamos con muchos otros, comprobamos peores resultados: demasiado gasto en tecnología y demasiado poco en el arte de la medicina»; 3) el trabajo de clínicos como David Rakel en la enseñanza y la práctica de la Medicina Integrativa (8); y 4) el trabajo de investigadores como Richard Davison estableciendo las «bases científicas de la biología de la sanación» (9). El Dr. Jensen, me explicaba que tenía una ilusión: «llegar a ver lo mejor de la biomedicina actual colaborando con lo mejor de las medicinas alternativas o complementarias, de manera que a cada paciente se le ofrezca lo más apropiado para su propia sanación, resiliencia y crecimiento personal».

A mi juicio la medicina integrativa, todavía en la frontera, es una respuesta a las demandas del futuro, al menos del más inmediato: se orienta hacia la sanación y enfatiza la importancia de la relación médico-paciente y de los cuidados centrados en esa relación; se centra en los métodos menos invasivos, tóxicos y costosos que facilitan la salud, integrando tratamientos tanto alopáticos como complementarios, que se recomiendan en base a una comprensión de los aspectos físicos, emocionales, psicológicos y espirituales del individuo. Trata, en buena medida, de eliminar las barreras que dificultan la activación de la respuesta innata de sanación del cuerpo, y mantiene que la sanación siempre es posible incluso cuando la cura no lo es.

La medicina integrativa trata de realizar un cambio de enfoque desde la enfermedad hacia la salud y la sanación. Implica una profunda comprensión de las influencias en la salud tanto del cuerpo, como de la mente, el espíritu y la comunidad (visión holística). Supone desarrollar una comprensión de la cultura, las creencias y el estilo de vida del paciente que ayudan al profesional a entender cómo favorecer el desarrollo de los cambios de comportamiento necesarios para mejorar su estado de salud.

En su libro Homo Deus, Harari describe como en los comienzos del siglo XXI se están desarrollando nuevos tipos de inteligencia no consciente que pueden realizar muchas tareas mejor que los humanos. La pregunta pues sería: ¿Qué es lo realmente importante: la inteligencia o la consciencia?

Hasta recientemente, el paradigma dominante de la consciencia humana se edificaba en gran medida a partir de una visión del mundo científica y racional. Ahora, a medida que entramos en un periodo de transición, eso está experimentando una profunda transformación. Durante tales épocas de cambio, el impulso de búsqueda de sentido y significado se convierte en un afán más preponderante e indispensable. En esos momentos de transformación socio-cultural, en los cuales se revisan las bases del conocimiento y se cuestionan nuestras construcciones de la realidad, se fortalece en el individuo la necesidad de buscar el ser.

La consciencia racionalista contenía sus propias limitaciones incorporadas, tales como su separación y desencantamiento del cosmos. Esta perspectiva sólo pudo sobrevivir unos pocos siglos, aquellos que fueron dominados por el racionalismo científico y su universo mecánico. Actualmente resulta imposible conservar el paradigma científico moderno (el modelo cartesiano-newtoniano), al igual que, en su momento, el paradigma religioso del siglo XVII. Es así como se desenvuelven las cosas; a la larga, un conjunto de estructuras, sistemas y visiones del mundo queda anticuado y debido a la necesidad (entre otros factores) es reemplazado o más bien actualizado por un nuevo conjunto, el cual define la consciencia dominante de la nueva era.

Kingsley L. Dennis en su libro «The Phoenix Generation: a new era of connection, compassion, and consciousness» (10) predice y describe un futuro cercano en el cual las nuevas generaciones mostrarán un rechazo dramático de la creencia y la confianza en la industria actual de la salud, y del comercio global que industrializa la enfermedad y transforma el bienestar humano en bien de consumo. El crecimiento de las “grandes farmacéuticas”, como se las ha denominado, constituye un conglomerado de agentes mundiales que ejercen una influencia política inmensa. Suya es una agenda que busca apoyar un modelo de enfermedad-con-ánimo-de-lucro a expensas de las prácticas naturales, de conocimiento y bienestar orgánicos.

Cada vez la gente “escuchará” más su cuerpo; será más cuidadosa con lo que ingiere (comida y medicinas), y sentirá instintivamente lo que su cuerpo necesita. Reconocerá la inteligencia innata de su cuerpo. Un aumento de la intuición sobre la propia salud guiará a la gente a escoger qué cambios necesita hacer para sí misma: llegará a ser común que la gente exprese la sensación y la intención de estar en comunicación con su cuerpo y sus necesidades.

Y habrá un aumento de la confianza y el apoyo hacia lo que ahora se consideran prácticas de salud “alternativas”. Esto surgirá mientras nuestras ciencias continúan validando los principios y propiedades de los campos de energía cuántica. El concepto de intercambio de energía, y medicina vibracional, en la sanación llegará a ser más común y cada vez más demandado. Al principio los médicos de más edad tendrán dificultades para aceptar esta transición. Sin embargo, a medida que los miembros de la Generación Fénix vayan asumiendo sus posiciones como doctores abrirán las puertas a este nuevo periodo de la salud humana.

La salud y la enfermedad serán vistas como estados transicionales –incluso la muerte será reconocida como un momento transicional– y entonces la empatía, la compasión y el amor jugarán un papel mucho mayor en el proceso de sanación. Ya existen los primeros signos de este cambio en médicos y pacientes de mentalidad abierta en todo el mundo, y en muchos otros ejemplos pocas veces publicados. Se está llegando a reconocer que el bienestar humano guarda relación con lo transpersonal y no local. Los años venideros marcarán el inicio de una mayor educación y un nuevo entendimiento acerca de la salud, la biología y la naturaleza de dolencias y enfermedades.

Podríamos concluir, respondiendo a las preguntas previas, que el desarrollo de la inteligencia no consciente (algoritmos) puede ayudar de forma extraordinaria a mejorar la salud de la humanidad pero no parece que pueda sustituir al médico consciente de sí mismo y de lo que le rodea (paciente y contexto), que atiende al paciente prestando especial atención a la relación que se establece entre ellos y a las dimensiones (biológica, psicológica, social y espiritual) implicadas, y lo hace con presencia activa y atención plena.

Aún queda tiempo para que todo esto se generalice aunque, afortunadamente, esta manera de entender la medicina y la relación médico-paciente se enseña y se aprende desde hace tiempo. Cada vez más médicos se forman, desde los primeros años de estudio de la medicina, en los aspectos “intangibles” de su quehacer (11).


(1) Yubal N Harari. Homo Deus. Breve historia del mañana. Penguin Random House 2016 (paginas 345-347)

(2) Kingsley H Dennis. Herejes sagrados. http://kingsleydennis.com/herejes-sagrados/ 2017

(3) Ronald M. Epstein, Richard L. Street, Jr. Shared Mind. Communication, Decision Making, and Autonomy in Serious Illness. Ann Fam Med. 2011

(4) Paul Haidet. Jazz and the “Art” of Medicine: Improvisation in the Medical Encounter. Ann Fam Med. 2007

(5) Ronald M. Epstein. ATTENDING Medicine, Mindfulness, and Humanity. Simon&Schuster Inc. 2017

(6) Francesc Borrell Carrió. Entrevista clínica: manual de estrategias prácticas. Barcelona. SemFYC, 2004.

(7) José Rodríguez Sanz, Fernando Álvarez-Ude, Edwin Eguía Ángeles. Abordaje del paciente difícil. FMC Protocolos. 2013

(8)  David Rakel. Integrative Medicine 3rd Edition. Elsevier 2012. Un resumen de su filosofía en: http://www.fammed.wisc.edu/files/webfm-uploads/documents/outreach/im/im_elective_packet_part_2.pdf

(9) Richard Davidson. Center for Healthy Minds. https://centerhealthyminds.org/ 2017

(10) Kingsley H Dennis. The Phoenix Generation: a new era of connection, compassion, and consciousness. Watkins Publishing. London 2014

(11) Sharon Dobie. Viewpoint: Reflections on a Well-Traveled Path: Self-Awareness, Mindful Practice, and Relationship-Centered Care as Foundations for Medical Education. Academic Medicine 2007.

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Fotograma película Zelig

Fernando Álvarez-Ude

Médico

Médico nefrólogo, Estudió y trabajó en Madrid y en Cádiz. También trabajó dos años en Newcastle (Inglaterra) y más adelante, durante treinta años, en Segovia, donde se jubiló.

Desde siempre interesado en los aspectos "subjetivos" del quehacer médico.

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